Pflegegruppen und Pflegegeld

Zum 1.1.2017 ist die neue Pflegereform mit den Gesetzesänderungen vom Zweiten und Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG II und III) in Kraft getreten.

Die nachfolgenden Texte geben einen Überblick über die Änderungen ab 2017, die neuen Pflegegruppen und das Pflegegeld.

Die folgenden Angaben sind der Internetseite www.kv-media.de entnommen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit und Richtigkeit.

Änderungen ab 2017:

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI) 

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist völlig neu definiert worden. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen (Module):

  1. Mobilität
    (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    (z.B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.)
  3. Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen
    (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
  4. Selbstversorgung
    (z.B. Körperpflege, Ernährung etc. -> hierunter wurde bisher die „Grundpflege“ verstanden)
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen die zuvor genannten Module in unterschiedlicher Wertigkeit bzw. Prozentsätzen ein.

Die Bewertung in den einzelnen Modulen erfolgt nach einem umfassenden Punktesystem.

 

Pflegegrad (§ 15 SGB XI)

Zur Ermittlung eines Pflegegrades werden die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul addiert und – unterschiedlich gewichtet – in Form einer Gesamtpunktzahl abgebildet. Diese Gesamtpunkte ergeben die Zuordnung zum maßgeblichen Pflegegrad.

Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

  • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
  • Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)

Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Diese besondere Bedarfskonstellation besteht, bei Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine. Dies umfasst nicht zwingend die Bewegungsunfähigkeit der Arme und Beine, die durch Lähmungen aller Extremitäten hervorgerufen werden kann. Ein vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion ist vielmehr unabhängig von der Ursache zu bewerten. Dies kann z.B. auch bei Menschen im Wachkoma vorkommen. Eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine liegt auch vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme noch vorhanden ist, z.B. die Person mit dem Ellenbogen noch den Joystick eines Rollstuhls bedienen kann, oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe bestehen.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats werden lediglich die Module 3, 4 und 5 gewertet. Die zuvor beschriebene „besondere Bedarfskonstellation“ gilt auch für Kinder.

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den oben genannten Punktwerten wie folgt eingestuft:

  • ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
  • ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
  • ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
  • ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Ab Vollendung des 18. Lebensmonats erfolgt dann anhand der ermittelten Punktzahl eine Einstufung in die Pflegegrade wie bei Erwachsenen.

 

Überleitung von bestehenden Pflegestufen in Pflegegrade (§ 140 SGB XI)

Versicherte:

  1. bei denen das Vorliegen einer Pflegestufe in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt worden ist, und
  2. bei denen spätestens am 31. Dezember 2016 alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung der Pflegeversicherung vorliegen,

werden ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung mit Wirkung zum 1. Januar 2017 einem Pflegegrad zugeordnet. Dabei gelten die folgenden Zuordnungsregelungen:

Pflegestufe ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
a) von Pflegestufe I in den Pflegegrad 2,
b) von Pflegestufe II in den Pflegegrad 3,
c) von Pflegestufe III in den Pflegegrad 4 sowie
d) von Pflegestufe III, soweit die Voraussetzungen für einen Härtefall vorliegen in den Pflegegrad 5

Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
a) ohne gleichzeitige Pflegestufe = Pflegegrad 2,
b) bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe I = Pflegegrad 3,
c) bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe II = Pflegegrad 4,
d) bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe III ohne oder mit Härtefall = Pflegegrad 5

Der übergeleiteter Pflegegrad bleibt grundsätzlich auf Dauer gültig. Wird künftig ein höherer Pflegegrad festgestellt, gilt dieser ab Änderung der tatsächlichen Verhältnisse.

Wird ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt, verbleibt der Pflegebedürftige in dem übergeleiteten Pflegegrad.

Erfolgt die Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit nach § 14 und 15 SGB XI in der ab dem 01.01.2017 geltenden Fassung (mehr) vorliegt, sind die Leistungen der Pflegeversicherung für die Zukunft einzustellen.

 

Besitzstandschutz auf Leistungen für Bestandsfälle

Es besteht für übergeleitete Pflegebedürftige ein Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen bei häuslicher Pflege (§ 141 SGB XI). Ein solcher Bestandsschutz kommt jedoch in der Regel nicht zur Anwendung, da in fast allen Bestandsfällen ab 2017 höhere Leistungen beansprucht werden können.

Hinsichtlich eines Anspruchs auf den erhöhten Betrag nach § 45b SGB XI (208,00 €) soll ein Bestandsschutz dann gelten, wenn die mit der Pflegereform verbundenen – höheren – Leistungen nicht ausreichen, um die bisher mit dem erhöhten Betrag finanzierten Leistungen auszugleichen. Steigen die Leistungen demnach nicht um mindestens 83,00 € monatlich, so gilt ein Bestandschutz in dieser Höhe. Der Pflegebedürftige erhält dann – wie jeder andere auch – 125,00 € + seinen Bestandsschutz von 83,00 € (insgesamt also wieder 208,00 €). Die Pflegekasse hat hierüber eine entsprechende Information zu erteilen. Diese Regelung kommt jedoch nur bei Personen zum Tragen, die bisher eine Anerkennung als Härtefall in der Pflegestufe III mit erhöht eingeschränkter Alltagskompetenz haben.

 

Leistungen bei Pflegegrad 1 (§ 28a SGB XI) 

Dem Pflegegrad 1 dürfte ein Großteil der Antragsteller zugeordnete werden, denen bislang von der Pflegekasse eine vollständige Ablehnung erteilt wurde. Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen vorgesehen:

  1. Pflegeberatung gemäß der §§ 7a und 7b,
  2. Beratung in der eigenen Häuslichkeit gemäß § 37 Absatz 3,
  3. zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen gemäß § 38a,
  4. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln gemäß § 40 Absatz 1 bis 3 und Absatz 5,
  5. finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes (bis zu 4.000,00 €),
  6. zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen gemäß § 43b,
  7. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen gemäß § 45.

Zudem gewährt die Pflegekasse den Entlastungsbetrag gemäß § 45b in Höhe von 125,00 € monatlich. Dieser kann beim Pflegegrad 1 auch für die Sachleistung durch den Pflegedienst (Grundpflege) eingesetzt werden, was bei anderen Pflegegraden nicht möglich ist.

Bei vollstationärer Pflege wird ein Zuschuss in Höhe von 125,00 € geleistet.

Leistungen zur Sicherung der Pflegepersonen sind beim Pflegegrad 1 nicht vorgesehen.

 

Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI)

Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5. Die Pflegesachleistungen betragen bei:

Pflegegrad 2 =    689,00 €
Pflegegrad 3 = 1.298,00 €
Pflegegrad 4 = 1.612,00 €
Pflegegrad 5 = 1.995,00 €

 

Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5. Das Pflegegeld beträgt bei:

Pflegegrad 2 = 316,00 €
Pflegegrad 3 = 545,00 €
Pflegegrad 4 = 728,00 €
Pflegegrad 5 = 901,00 €

Bereits seit 2016 wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes während einer Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.

Die Pauschale für den Beratungseinsatz steigt auf 23,00 € bei Pflegegrad 1, 2 und 3 bzw. auf 33,00 € bei Pflegegrad 4 und 5. Personen mit dem Pflegegrad 1 und auch Bezieher von Sachleistungen können den Beratungseinsatz freiwillig abrufen.

Personen mit bisheriger Pflegestufe 0 können bis zum 31.12.2016 auf freiwilliger Basis einen Beratungseinsatz abrufen. Durch die Zuordnung zum Pflegegrad 2 entsteht hier ab 2017 eine Verpflichtung, den Beratungseinsatz halbjährlich nachzuweisen.

Pflegegeldbezieher mit der Pflegestufe II mit eingeschränkter Alltagskompetenz haben nach dem bis zum 31.12.2016 gültigen Recht halbjährlich einen Beratungseinsatz durch eine Pflegedienst abzurufen. Mit der Überleitung erfolgt zum 01.01.2017 die Zuordnung in den Pflegegrad 4, sodass ab 2017 ein entsprechender Beratungseinsatz vierteljährlich abzurufen ist.


Ambulant betreute Wohngruppen (§ 38a SGB XI)

Die monatliche Pauschale steigt auf 214,00 €.

Eine Sonderregelung gilt künftig für den gleichzeitigen Bezug der Tagespflege. Leistungen der Tages- und Nachtpflege können danach neben den Leistungen der ambulant betreuten Wohngruppen nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des MDK nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann.

 

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI)

Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2. Pflegegeld wird für bis zu 6 Wochen hälftig weitergezahlt. Der Anspruch beträgt weiterhin 1.612,00 € im Kalenderjahr für maximal 42 Kalendertage. Auch ist weiterhin ein Übertrag der halben Kurzzeitpflege auf die Verhinderungspflege möglich.

 

Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI)

Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5.

Pflegegrad 2 =    689,00 €
Pflegegrad 3 = 1.298,00 €
Pflegegrad 4 = 1.612,00 €
Pflegegrad 5 = 1.995,00 €

Die Tages- und Nachtpflege kann auch weiterhin neben dem ungekürzten Pflegegeld beansprucht werden. Personen mit Pflegegrad 1 können sich Kosten der Tages- und Nachtpflege über den Anspruch auf Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) erstatten lassen, soweit das Budget hierfür ausreicht.

 

Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)

Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5. Der Leistungszeitraum wird nunmehr eindeutig auf 8 Wochen festgesetzt. Die Leistungshöhe verbleibt bei 1.612,00 €, wobei die Aufstockung um die Mittel der Verhinderungspflege weiterhin möglich ist. Pflegegeld wird für bis zu 8 Wochen hälftig weitergezahlt.

Personen mit Pflegegrad 1 können sich Kosten der Kurzzeitpflege über den Anspruch auf Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) erstatten lassen, soweit das Budget hierfür ausreicht.

 

Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung (§ 45a SGB XI)

Es bleibt überwiegend bei der schon seit 2015 gültigen Regelung.

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege können danach eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden. Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 % des Sachleistungshöchstbetrages nicht überschreiten.

Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung auf Antrag. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung.

Neu ist, dass die Inanspruchnahme der Umwandlung unabhängig vom Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI erfolgt. Der Versicherte kann künftig also entscheiden, aus welchem „Topf“ er niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen (künftig: anerkannte Unterstützungsangebote im Alltag) finanzieren möchte. Hier besteht künftig ein Wahlrecht bei der Inanspruchnahme.

 

Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI)

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125,00 € monatlich. Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von

  1. Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
  2. Leistungen der Kurzzeitpflege,
  3. Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht für die Leistung körperbezogener Pflegemaßnahmen,
  4. Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.

Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der genannten Leistungen im Übrigen Mittel der Verhinderungspflege eingesetzt werden.

Die Leistung nach Absatz 1 kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag wie bisher in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Pflegebedürftige, die bis zum 31.12.2016 den erhöhten Betrag von 208,00 € monatlich erhalten, werden in der Regel ab 2017 nur noch einen Betrag von monatlich 125,00 € erhalten (Ausnahme: anerkannte Härtefälle der Pflegestufe III). Hintergrund hierfür ist, dass die Differenz von 83,00 € (208 – 125) sowohl mit dem dann höheren Pflegegeld als auch aus Mitteln der Sachleistung bzw. Tagespflege finanziert werden kann. Die Pflegebedürftigen haben daher keinerlei Einbußen.

 

Sonderregelung von nicht genutzen Ansprüchen auf Betreuungs- und Entlasungsleistungen

Mit der einer Ergänzung des § 144 Abs. 3 SGB XI wird in Artikel 1 Nr. 26 des III. Pflegestärkungsgesetzes eine Sonderregelung für die Jahre 2017 und 2018 geschaffen. Nicht genutzte Ansprüche auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen der Jahren 2015 und 2016 sind danach noch bis zum 31.12.2018 zu gewähren. Zur Verwaltungsvereinfachung soll dabei nicht danach unterschieden werden, aus welchem Grund eine vollständige Ausnutzung der Leistungsbeträge nicht erfolgt ist. Die im Zeitraum vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2016 nicht abgerufenen Mittel sollen vielmehr pauschal als nicht verfallen sondern als „angesparte“ Mittel gelten, die bis Ende 2018 noch zum Bezug von Leistungen (Kosten der Tagespflege, Kurzzeitpflege, Betreuungs- und Entlastungsleistungen) genutzt werden können.

Die nicht genutzten Ansprüche können laut PSG III auch eingesetzt werden, um nachträglich Kostenerstattung für die Zeit vom 01.01.2015 bis 31.12.2016 zu erhalten. Entsprechende nachträgliche Anträge müssten dann bis zum 31.12.2018 gestellt und mit Quittungen etc. belegt werden. Ein Grund für diese Regelung ist, dass einzelne Pflegekassen den Beginn der Ansparphase von einem Antrag abhängig gemacht haben. Aufgrund der oben beschriebenen Gesetzesänderung könnten in diesen Fällen zunächst abgelehnte bzw. gekürzte Leistungen wohl erneut beantragt werden.

 

Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI)

Beiträge zur Rentenversicherung werden gezahlt, wenn ein Pflegegrad 2-5 vorliegt und die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist. Der MDK soll im Rahmen der Begutachtung feststellen, ob die Pflegeperson eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche pflegt. Dabei werden die Angaben der beteiligten Pflegepersonen zugrunde gelegt.

Pflegen Personen am 31. Dezember 2016 regelmäßig mindestens 10 Stunden in der Woche verteilt auf mindestens zwei Tagen nicht erwerbsmäßig einen Versicherten ohne Pflegestufe, jedoch mit eingeschränkter Alltagskompetenz (sogenannte Pflegestufe 0), sind sie ab dem 1. Januar 2017 nach neuem Recht für diese Pflegetätigkeit in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig, sofern die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.

Durch die

  • Absenkung der erforderlichen wöchentlichen Mindestpflege von 14 Stunden auf künftig 10 Stunden,
  • die Einbeziehung von Betreuungszeiten als Pflegezeiten,
  • sowie durch die Einbeziehung der bisherigen Pflegebedürftigen der Pflegestufe 0 (künftig übergeleitet in den Pflegegrad 2)

ist künftig von einer erheblichen Ausweitung der sozial abgesicherten Pflegepersonen auszugehen.

 

Überleitung bei Pflegepersonen in der Rentenversicherung

Die Beiträge zur Rentenversicherung für Pflegepersonen richten sich ab 2017 danach, welche Leistung der Pflegebedürftige erhält und in welchem Pflegegrad er sich befindet.

 

Arbeitslosenversicherung der Pflegeperson

Neu ist, dass Pflegepersonen ab 2017 nach den Vorschriften des SGB III in der Arbeitslosenversicherung versichert werden. Hierbei ist nach § 26 SGB III grundsätzlich erforderlich, dass unmittelbar vor der Pflegetätigkeit eine Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung bestanden haben muss oder eine Leistung nach dem SGB III (z.B. Arbeitslosengeld) bezogen wurde. Diese Regelung greift nur, sofern nicht ohnehin schon eine Absicherung in der Arbeitslosenversicherung – z.B. aufgrund einer Teilzeitbeschäftigung etc. – besteht.

Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden aus 50 % der monatlichen Bezugsgröße berechnet. Dies entspricht im Jahre 2017 1.487,50 € mtl. und damit einem monatlichen Beitrag von 44,63 €.

Für Pflegepersonen besteht damit die Möglichkeit, nach dem Ende der Pflegetätigkeit Arbeitslosengeld zu beantragen und Leistungen der Arbeitsförderung zu beanspruchen.